بازار؛ گروه صنعت: در ایران، مساله دسترسی به دارو برای بسیاری از افراد یک موضوع جدی به شمار می آید و موجب تأثیرات منفی در سلامتی آنها می شود. عدالت در دسترسی به دارو به معنای این است که همه افراد بتوانند به طور مساوی و بدون تبعیض به داروهای لازم برای درمان بیماری های خود دسترسی داشته باشند.
این درحالی است که بسیاری از افراد با مشکلات مالی و اقتصادی روبرو هستند و همین موضوع باعث محدود شدن دسترسی آنها به داروهای لازم می شود. همچنین، نبود بیمه های درمانی کافی برای پوشش هزینه های آن ها در حوزه درمان و دارو نیز یکی از عوامل مهم در کاهش در دسترسی به دارو به شمار می آید.
علاوه بر این، تأخیر در واردات و تأمین داروها، نقص در توزیع و قیمت بالای داروها نیز موانع دیگری است که باعث عدم عدالت در دسترسی به دارو می شود. به طور کلی، سیستم بهداشت و درمان در ایران نیاز به بازنگری جدی دارد تا بتواند بهترین خدمات را برای همه افراد فراهم کند.
برای حل این مساله نیز، نیاز به تلاش های جدی و هماهنگ از سوی دولت، وزارت بهداشت و شرکت های داروسازی وجود دارد. اصلاح سیاست ها و قوانین مربوط به تأمین و توزیع دارو، تسهیل در اخذ بیمه های بهداشتی مناسب و کنترل قیمت گذاری داروها از جمله راهکارهای ممکن برای بهبود عدالت در دسترسی به دارو در ایران است.
عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت
در این رابطه مجید داوری عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران به بازار گفت: عدالت در دسترسی دارو در ایران شامل سه بخش عمده اثربخشی، کارآمدی و فعالیت عادلانه می شود.
وی افزود: در بحث عدالت با توجه به شاخص هایی که توسعه پایدار بین المللی دنبال می کند ۱۷ مورد بررسی قرار گرفته است تا به توسعه پایدار دست یابیم که شامل حذف فقر و گرسنگی در کنار سلامت و رفاه خوب می شود. همچنین دسترسی به آب آشامیدنی سالم و از این دست موارد شامل عواملی می شوند که با نظام سلامت رابطه تنگاتنگی دارند.
داوری با اشاره به اینکه در اطلاعات بین المللی سلامتی برای همه بر گسترش نهادهای سلامت محور و حذف بیمارهای و نابرابری ها تاکید دارد ادامه داد: ما نیز در اصل ۲۹ قانون اساسی برخورداری از تامین اجتماعی که دسترسی به خدمات درمانی را حق همگانی می داند و دولت را موظف کرده که دست یابی به آن را برای همه اقشار مردم فراهم کند.
داروی: ۸۰ درصد موضوع عدالت در سلامت مرتبط با عوامل اجتماعی و فقط حدود ۲۰ درصد آن با خدمات سلامت در ارتباط است
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به اینکه در بحث موضوع عدالت، عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت نیز مورد بررسی قرار می گیرد گفت: وقتی بخواهیم درباره عدالت صحبت کنیم باید عوامل اجتماعی را هم در نظر بگیریم، به خصوص وقتی می گوییم عدالت در سلامت، منظورمان عدالت در ارائه خدمات سلامت است؛ چرا که عدالت در سلامت به دایره گسترده تر و وظیفه سنگین تری اشاره دارد که از وزارت بهداشت خارج و مباحثی همچون فقر، بیکاری، تورم، تغذیه سالم، آب، هوا و غیره را هم در بر می گیرد.
به گفته این استاد دانشگاه، ۸۰ درصد موضوع عدالت در سلامت مرتبط با عوامل اجتماعی و فقط حدود ۲۰ درصد آن با خدمات سلامت در ارتباط است. بنابراین وقتی درباره عدالت در سلامت و عدالت در دسترسی به سلامت صحبت می کنیم باید حواسمان باشد درباره این ۲۰ درصد صحبت می کنیم.
داوری تاکید کرد: همچنین در موضوع عدالت در سلامت باید تفاوت هایی ما بین عدالت و انسان دوستی قائل شویم؛ چرا که امروزه خیلی از اقداماتی که در پوشش خدمات انجام داده می شوند همچون ارائه داروهای گران قیمت که اثر بخشی خوبی هم ندارند به دلیل انسان دوستی است که در دایره عدالت قرار نمی گیرد؛ چون عدالت یک موضوع دقیق تر و عمیق تر است.
بنابراین وقتی در حوزه داروهای کم اثر و ناکارآمد اقداماتی انجام می شود باید مطمئن شد که این اقدامات هر کار ناکارآمدی حتما در حوزه اقدامات ناعادلانه نیست. مگر اینکه به گفته داوری یک تناسبی بین عدالت و کارآمدی به وجود آید و آگاهانه از کارآمدی کم و به عدالت افزوده شود.
کیفیت فاکتور اساسی در دسترسی به دارو
داروی با اشاره به اینکه در حوزه دسترسی نیز تعاریف متنوعی وجود دارد گفت: فرصت های برابر به همراه ارزش زمانی و پولی که افراد صرف می کنند تا بتوانند خدماتی به دست بیاورند که دسترسی به معنای حداکثر منفعت قابل وصل از درمان باشد و به لحاظ عملیاتی شامل فاکتورهایی می شود که می توان در سه جز دسترسی، قابلیت پرداخت و کیفیت آن ها را بررسی کرد.
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به کیفیت افزود: اگر می خواهیم بگوییم برای بیماران دارو فراهم کرده ایم باید به کیفیت توجه کنیم؛ چرا که وجود دارویی بدون اثربخشی مناسب نشان دهنده دسترسی به دارو نیست. همچنین اگر بخواهیم به داروی موثر در درمان بپردازیم پس قبل تر باید دسترسی به پزشک و خدمات بیمارستانی هم وجود داشته باشد تا نسخه ای تجویز و فعل دسترسی به دارو ایجاد شود.
عوامل مورد بررسی از سوی سازمان WHO دسترسی به دارو شامل شغل، امنیت غذایی، سیاست های اجتماعی، شرایط زندگی و غیره می شود
بر این اساس در حوزه دسترسی به دارو، مبحث تعداد پزشک، داروخانه ها و غیره هم وجود دارد. پس از عبور از این مسائل، قابلیت پرداخت و توانایی مالی نیز مورد بررسی قرار می گیرد. البته در حوزه دسترسی به دارو عوامل دیگری همچون دسترسی افراد به ثروت، تحصیلات و غیره هم سنجیده می شود.
اما وقتی می خواهیم دسترسی را مورد بررسی قرار دهیم باید ببینیم آن اجزایی که به آن ها اشاره کردیم را داریم یا نه ؟ در بحث عوامل اجتماعی نیز با عواملی عدالت را با آنها می سنجیم. برای مثال می گوییم آیا افراد همچون افراد ثروتمند دسترسی دارند یا نه؟
بر اساس عوامل مورد بررسی از سوی سازمان WHO دسترسی به دارو شامل شغل، امنیت غذایی، سیاست های اجتماعی، شرایط زندگی و غیره می شود تا به مدلی برای دسترسی به دارو دست یابیم. وقتی این مدل تهیه شد یک ارزیابی استانی انجام گرفت که بر اساس آن استان های برخوردار، متوسط و کم برخوردار را انتخاب و بر مبنای آن، ارزیابی های وزارت کشور و شاخصه های توسعه یافتگی کشور مورد بررسی قرار گرفت.
بر اساس این تحقیقات، تهران با رتبه ۱۰۰، فارس با رتبه ۶۳، گیلان با رتبه ۵۶، کردستان و سیستان و بلوچستان نیز در رتبه های بعدی قرار گرفتند تا بررسی شود عوامل اجتماعی و دارویی در استان ها چه نقش و تاثیری دارند. در این میان سواد اجتماعی، ماینگین درآمد، نرخ بیکاری و تراکم جمعیت عواملی هستند باعث کسب رتبه های مختلف در حوزه دسترسی به دارو می شوند.
رابطه معنا دار وضعیت اقتصادی شهرها در دسترسی به سلامت
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به تغییرات نمودار دسترسی در استان ها گفت: درباره سرانه تخت های بیمارستانی در استان ها به ازای هزار ۱۰ هزار نفر، در تهران شاهد ۲۰ تخت، در گیلان و لرستان به ترتیب شاهد ۱۵ تخت و ۱۴ تخت هستیم. همچنین در سیستان و بلوچستان نیز این سرانه ۱۰ تخت به ازای ۱۰ هزار نفر است. اما در حوزه مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی از جمله خانه های بهداشت می بینیم که هرچقدر استان ها کم برخوردار تر هستند تعداد خانه های بهداشت آن ها هم بیشتر است.
وی در خصوص سرانه داروخانه ها به ازای هر ۱۰ هزار نفر در استان ها افزود: در تهران ۲.۲، در کردستان ۱.۲ و در سیستان و بلوچستان این عدد یک سوم تهران و ۰.۷ است. علاوه بر این درباره نسبت پزشک در مقایسه با تعداد گفته شده نیز شاهد تفاوت آشکاری در استان های برخوردار و کم برخوردار هستیم.
داروی: امید به زندگی بر اساس بررسی های سال ۱۳۹۵ در حدود ۷۴ سال تعیین شده که این عدد در تهران ۷۶ سال و در سیستان و بلوچستان ۶۷ سال است؛ اختلافی ۹ ساله که به دلیل محل تولد و اقامت موجب نابرابری سلامت شده است
همچنین به گفته این استاد دانشگاه، با بررسی سرانه ریالی مصرف دارو در استان های کم برخوردارتر نه تنها شاهد مصرف تعداد داروهای کمتری هستیم بلکه داروهای مصرفی آن ها از گروه داروهای ارزان تر هم هستند. البته این داروها لزوما داروهای با کیفیت پایین تر نیستند. نکته جالب درباره عدالت در سلامت این است که امید به زندگی بر اساس بررسی های سال ۱۳۹۵ در حدود ۷۴ سال تعیین شده است که این عدد در تهران ۷۶ سال و در سیستان و بلوچستان ۶۷ سال است.
این عدد یک اختلاف ۹ ساله زندگی است که فقط به دلیل محل تولد و اقامت نابرابری سلامت را نشان می دهد. ناعدالتی که لزوما بحث ارائه خدمات درمانی نیست و نشان دهنده چالش جدی تری است. البته در بحث داروها چالش جدی ای در کشور وجود ندارد و داروهایی که در تهران توزیع می شود به سایر استان ها هم ارسال می شود.
داوری همچنین با اشاره به جی ام پی یا همان شرایط خوب تولید تاکید کرد: درحال حاضر برخی از کارخانه ها شرایط خوب تولید را در حد مجموعه های اروپایی دارند اما بعضی از این وضعیت برخوردار نیستند و براساس بررسی های انجام شده فقط ۱۵ درصد از این مزیت برخوردار هستند؛ یعنی ۸۵ درصد با شرایط ایده آل فاصله داریم. البته شرایط خوب تولید به معنای کیفیت و اثربخشی داروها نیست اما اصول پایه ای است که باید رعایت شود.
ضرورت افزایش پوشش بیمه ای برای مناطق کم برخوردار
این استاد دانشگاه با اشاره به اینکه بیمه پوشش مناسبی که برای داروها ندارد و باید آن را افزایش داد بیان داشت: همچنین در ارزیابی کلان استان ها نشان می دهد که بین عوامل اجتماعی و سرانه مصرف خدمات سلامت و میزان سلامت یک ارتباط تایید کننده وجود دارد؛ یعنی وقتی وضعیت اقتصادی خوب نیست؛ مصرف دارو کاهش و سلامت نیز به دنبال آن تنزل می یابد. بنابراین اگر می خواهیم برای عدالت در سلامت تلاش کنیم باید مجموع این شرایط را ببینیم.
داروی با اشاره به اینکه در عدالت در دسترسی به سلامت باید به موضوع فقر و وضعیت ۳۰ میلیون نفری که بر اساس اعلام مرکز پژوهش های مجلس زیر خط فقر هستند نیز باید توجه شود افزود: وقتی این تعداد زیر خط فقر هستند نه تنها دسترسی به دارو و خدمات پزشکی ندارند بلکه برای تامین مواد غذایی، مسکن، پوشاک، آموزش و غیره مشکل دارند.
داوری: وقتی ۹۵ درصد داروها در داخل تولید می شود تولید بی کیفیت ارزش ندارد و این تولید با کیفیت است که مهم تلقی می شود
وی تاکید کرد: بنابراین وقتی می گوییم باید عدالت اجرا شود باید بگوییم وزیر اقتصاد، وزیر رفاه، رئیس جمهور و بقیه حضرات نیز مشکلات بخش های مرتبط با خودشان را مرتفع کنند تا به عدالت به دسترسی دارو برسیم؛ چرا که سو تغذیه، تنفس هوای آلوده، تنش و مشکلات اجتماعی و غیره همگی از عوامل بیماری هستند. بنابراین در سیاست عمومی باید موضوع ریشه کنی فقر و افزایش درآمد و در سطح وزارت بهداشت هم دسترسی به پزشک، تخت بیمارستانی و غیره باید مورد توجه قرار گیرد.
همچنین به گفته او در بحث عدالت اجتماعی وزارت بهداشت باید کارخانه ها را ملزم به دریافت گواهی های کیفیت کند؛ چرا که وقتی ۹۵ درصد داروها در داخل تولید می شود تولید بی کیفیت ارزش ندارد و این تولید با کیفیت است که مهم تلقی می شود. بنابراین وقتی در حوزه های جی ام پی و کارآزمایی های بالینی، پست مارکت و غیره کاری انجام ندهیم نمی توانیم بگوییم دسترسی به دارو را فراهم کرده ایم.
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران ادامه داد: در بحث ارتقای عوامل اجتماعی نیز حائز اهمیت است که گروه هایی از جامعه که زیر خط فقر مطلق هستند تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه قرار گیرند. حتی آن هایی که بیماری های مزمنی دارند و در استان های کم برخوردار تر هستند باید درصد پوشش های بالاتری بگیرند.
داروهای گران و بی اثر عدالت در دسترسی به دارو نیست
همانطور که اشاره شد عدالت در نظام سلامت کشور که یکی از معقوله های اساسی آن عدالت در دسترسی به دارو است فاکتورهای بسیاری دارد که دسترسی به تمام گروه داروهای بعضا گرانی که در برخی از کشورها تولید می شود لزوما به معنای عدالت نیست. داروهایی برخی از آن ها گران و در اختیار گروه خاصی از جامعه قرار دارد و از توان تامین عمومی جامعه نیز خارج است؛ چرا که در شرایط وجود محدودیت های مالی، مسئولان باید بر اساس عدالت در نظام سلامت نیاز کل جامعه را در نظر بگیرند و دسترسی به دارو را فراهم کنند.
یوسفی: همه مردم حق دسترسی به درمان را دارند با این حال منابع بسیار محدودی داریم که فقط مرتبط به شرایط امروز یا فردا نیست
در این باره نازیلا یوسفی رئیس اداره فهرست تدوین داروهای کشور با تاکید مطالب فوق گفت: زمانی که قرار است یک مولکولی را وارد لیست کنیم باید ببینیم آیا افزودن آن عادلانه است یا خیر؟ چرا که در مقابل حقی که بر گردنمان است مسئول هستیم و باید در حوزه عدالت اجتماعی و مراقبت های سلامتی منصفانه تصمیم بگیریم.
وی با اشاره به اینکه همه مردم حق دسترسی به درمان را دارند افزود: با این حال منابع بسیار محدودی داریم که فقط مرتبط به شرایط امروز یا فردا نیست، بلکه با منابع محدود باید انتخاب کنیم. همچنین دسترسی به دارو را نباید به صورت نقطه ای ببنیم. برای مثال خانواده ای را تصور کنید که برای عزیزشان که حتی با دریافت درمان هم مدت زیادی زنده نمی ماند تمام زندگی شان را می فروشند و سال ها زیر بار بدهی قرار می گیرند و حتی در آن سال ها عزیزشان هم از دست داده اند. بنابراین تصمیم گیری در حوزه دارو هم این چنین است که باید تمام شرایط را در نظر بگیریم.
